【 MPL の背景】

犬の膝蓋骨内方脱臼 (Medial patellar luxation: MPL)は大腿膝蓋関節の不安定性に起因し、跛行の原因疾患として高率に発生します。MPL は、犬における最も一般的な膝関節の異常の一つとして認識されています。

この疾患の病態は軽度ものから重度な跛行を示すものまで非常に多様です。脱臼の方向は、内方、外方、または近位方向への脱臼が報告されています。またその脱臼は、先天性または外傷性に発症すると考えられています。先天性膝蓋骨脱臼とは、膝蓋骨の正常な解剖学的位置である大腿骨滑車からの非外傷性の変位と定義されています。

MPL においては、膝蓋骨は大腿骨骨幹長軸に対して内側に変位します。多くの脱臼は生後早期に発症し、外傷と関連性がないことから、“先天性”と称されます。出生時において、脱臼はしていないかもしれませんが、脱臼の原因となる解剖学的な異常はこの時点で存在し、その後に発症する膝蓋骨の脱臼の原因となることがあります。

小動物臨床領域において最も良く遭遇するのは、小型犬種における先天性または成長性のMPL です。
MPL は動物の大きさに関わらず発症が報告されており、大型および超大型犬種の MPL が、近年非常に多く認められています。

MPL は、全ての犬種において膝蓋骨外方脱臼 (Lateral patellar luxation: LPL) よりも発生率が高く、症例の 75 % から 85% が MPL であり、両側に認められる確率は 20% から 25% であるという報告があります。大型犬種に関しては、LPL の発症が多いというのが通説であるが、それは小型犬種における外方脱臼と比較して多い、と言う意味なので注意が必要です。
猫に関しても、同様に膝蓋骨脱臼が報告されており、通常は内方脱臼が多く認められますが、犬より一般的という訳ではありません。

【 MPL の重症度分類】

膝蓋骨脱臼を伴う骨格変形の程度は軽度から重度まで多様な臨床徴候および病理学的変化が認められるために、犬の膝蓋骨脱臼に対する分類法が確立されています。膝蓋骨の脱臼及び骨格変形の重症度を分類することは、診断および治療方針を決定する上で非常に有用となります。

Grade 1：
通常の関節運動中に膝蓋骨が脱臼することは稀である。間欠的な膝蓋骨の脱臼は、時折、後肢の挙上の原因となる。膝蓋骨は、徒手により容易に脱臼させることが可能であるが加圧を解除すると膝蓋骨は滑車内に整復される。これらの患者は、膝関節の支帯構造が障害を受けた場合、臨床症状が悪化し、膝蓋骨脱臼の重症度が進行する可能性がある。

Grade 2：
趾先を回転させ、徒手により膝蓋骨を押すことにより容易に脱臼させることが可能である。膝蓋骨は、試験者により整復されるか、膝関節を屈伸させるかまたは趾先の回転を元に戻すまで、脱臼した状態が持続する。臨床的にこれらの患者は、疼痛を示すことはなく、時折スキップをするような間欠的な軽度の跛行を呈する。MPL においては、脛骨の内方への回転および足根関節の外転が特徴的である

Grade 3：
より重度な骨格変形が認められ、明らかな脛骨の内方への回転、大腿骨遠位と脛骨近位のS字型湾曲が特徴的である。膝蓋骨は恒久的に脱臼しているが、膝関節の伸展時に徒手により整復することが可能である。徒手による整復後、膝関節の屈伸運動により膝蓋骨の再脱臼が認められる。膝関節の屈伸運動時に、足根関節が外転および内転する。非常に浅いまたは平坦化している滑車溝の触診が可能である。
臨床的に、これらの患者は頻繁に跛行を示し、支帯構造が障害を受けている場合には、持続的な跛行を示す。多くの動物は膝関節を若干屈曲させた状態を維持する。

Grade 4：
膝蓋骨は恒久的に脱臼しており、徒手によっても整復することは不可能である。大腿骨滑車溝は浅いかまたは消失しており、時には頭側に突出している。膝関節を支持する軟部組織の異常および大腿骨ならびに脛骨の変形が顕著となる。臨床的にこれらの患者は、膝関節を伸展させることが不可能であり、うずくまるようにして歩行する。早期に矯正されない場合、重度な骨格および靱帯の変形が生じ、矯正または修復が困難な状態となる場合がある。

[臨床徴候]

急性外傷性膝蓋骨脱臼における脱臼方向は内方または外方であり、非負重性の跛行および関節の触診時における疼痛の発現が認めらます。これらの徴候は、徐々に鎮静化し、慢性的に脱臼している動物においては軽度です。
先天性または進行性 MPL に関連した臨床徴候は、脱臼の重症度および骨格変形の程度等により様々です。跛行の程度もまた重症度に依存しますが、時折後肢を挙上するような軽度から中程度の負重性の跛行を示す症例が認められ、間欠的または持続性跛行の両方が認められます。症例の中には、ほとんどの時間後肢を挙上している場合もあります。

Grade 1 の脱臼では、通常の一般身体検査時に偶然発見されることがあり、激しい運動後に跛行を示す原因となる可能性があります。

Grade 2 の脱臼では、膝蓋骨が脱臼した時に間欠的な跛行を示す可能性があり、膝蓋骨が整復されると跛行は自然に改善することが多いです。普段目にする可能性がある動物の症状として、

1. 時折、認められるスキップ様歩行
2. 肢を挙上し、膝関節を数回屈伸した（膝蓋骨を整復しようとしている）後、再び体重を負重し始める。
3. ジャンプすることを嫌がる等が挙げられる。

Grade 3 の MPL では、脛骨の外反および内旋等の比較的重度な骨格変形が認められることがあります。膝蓋骨は常時脱臼しているが徒手により整復することが可能です。罹患症例が示す跛行の程度は、軽度または全く示さないことも少なくなありません。
明らかな跛行を示す症例においては、膝蓋骨の関節表面と大腿骨滑車の内側縁における進行性の軟骨びらんが関与していることが推測できます。慢性的に脱臼している犬における急性の跛行は、前十字靭帯断裂の併発の可能性も考えなければなりません。

Grade 4 の MPL は脛骨の重度の内旋変形および外反変形により特徴づけられる最も重篤な状態です。脱臼した膝蓋骨は、徒手によっても整復することは不可能です。罹患動物はカニのような姿勢をとる場合が多く、歩行が困難な場合が多いです。
体重の増加、関節軟骨におけるびらん、脱臼頻度・時間の増加、前十字靭帯断裂、または股関節脱臼等が MPL と同時に起こった場合、動物の臨床症状は悪化していきます。

[整形外科学的検査]

注意深い整形外科学的検査は、大腿膝蓋関節の不安定性を検出するために必須であり、前十字靱帯断裂を含めた他の整形外科学的疾患を除外するために全身的に実施します。歩様検査を実施する際には、可能であれば歩行時および走行時の両方で行い、四肢全体の運動性に注意して評価します。
次に、起立位にて近位から左右後肢同時に触診を開始し、大腿四頭筋の走行および筋肉量を評価し、左右の膝関節を比較します。膝蓋骨脱臼に対する評価は横臥位でおこないます。片方の手で膝蓋骨を保持し、もう片方の手で膝関節を屈伸させ、膝蓋骨の安定性を確認します。膝蓋骨を内方または外方に圧迫する際に、肢端を内方または外方に回転させる必要はあります。
重度の骨格変形が認められる後肢においては、脛骨粗面から触診を開始し、膝蓋靭帯に沿って近位に触診を進めることにより、膝蓋骨を確実に触診することが可能となります。膝蓋骨の脱臼が認められた場合、捻髪音ならびに疼痛の有無を確認します。
触診時には以下の項目を特に注意して評価を行い、治療方針を決定します。

1. 膝蓋骨の内側または外側方向への不安定性
2. 膝関節の屈伸運動時、膝蓋骨の脱臼または整復時における捻髪音の触知
3. 脛骨粗面の変位または脛骨の回転の程度
4. 後肢の捻れまたは変形
5. 脱臼している膝蓋骨の整復が可能または不可能
6. 整復された膝蓋骨の滑車内の位置
7. 正常な起立位の角度まで後肢を伸展させることが可能または不可能
8. 前方引き出し徴候の有無

【膝蓋骨内方脱臼と前十字靭帯断裂の併発】

MPL 罹患症例における前十字靭帯断裂の併発は、慢性膝蓋骨脱臼に罹患した中年齢および老齢犬の膝関節の 15% から 20% に存在すると報告されています。
MPL 罹患症例においては、膝関節の伸展機構による安定化が効果的に得られていないために、後肢は内方へ回転し、前十字靭帯は伸張した状態で維持されることから、前十字靭帯への負荷が増大していることが原因として推測されています。

【MPL の治療】

外科的治療法 Surgical Procedures

・外科的治療の必要性
MPL罹患症例に対して外科的治療は、臨床症状の有無、臨床経過、犬種、年齢、体重、その他の併発疾患（特に前十字靱帯断裂）の有無などを基に決めていくべきです。

1. 臨床症状：
   MPLに起因した明らかな臨床症状を伴う症例に対しては、その動物の犬種、年齢、体重に関わらず、外科的治療を考慮する必要があります。臨床症状を伴わない Grade 1 の MPL に罹患した小型犬に対しては保存的治療が推奨されております。
2. 年齢：
   成長板が活発に機能している骨格形成期の犬、特に大型犬に対しては早期の外科的治療が強く推奨されます。また1～3ヵ月齢のMPL罹患幼齢動物に対しても外科的治療が推奨されていますが、その理由として、手術の実施時期を延長した場合、膝蓋骨脱臼による骨格変形および筋肉の拘縮が激しく進行する危険性があるためです。特に骨格形成期に Grade 4 の MPL が診断された患者に対しては、重度な骨格変形そして機能障害を予防するために、可能な限り早期に外科的矯正を行う必要があります。中型犬あるいは大型犬では、滑車軟骨のびらんおよび変形が起きる前の外科的治療が推奨されます。
3. 体重：
   体重の重い大型犬そして肥満動物では外科的治療が推奨されます。MPL罹患症例においては、大腿経関節の屈伸運動に伴い大腿骨滑車から脱落変位する膝蓋骨が関節軟骨の損傷、摩耗をきたし、これが骨関節炎の引き金となるためです。
4. 併発疾患：
   MPLと同時によく認められる併発疾患としては前十字靱帯断裂が挙げられます。MPL に伴う膝関節伸展機構の内方変位は脛骨の内旋変形を続発し、これが前十字靭帯に対する負荷を増大し、最終的に断裂を誘発する危険性を含むためです。MPL と前十字靭帯断裂を併発している場合、動物が臨床症状を示していないとしても、外科的矯正を実施する必要がある。

手術方法

骨組織の再建術 Bone reconstruction techniques

1. 滑車形成術 Trochleoplasty
   滑車溝の低形成（浅い、平坦、あるいは突出）は大腿膝蓋関節が胎生期?骨格形成期早期に脱臼していたことを示唆する所見である。滑車形成術は低形成を伴う滑車を深く形成することを目的とした手術です。
2. 脛骨粗面転位術 Tibial tuberosity transposition(Fig.4)
   脛骨粗面転位術は、膝関節伸展機構単位の終止部となる脛骨陵を分離し、大腿膝蓋関節が安定性を維持した状態で、伸展機構単位を大腿骨頭側面に再配列することを目的とした術式です。
3. 大腿骨および脛骨の矯正骨切術 Corrective osteotomy for the femur and tibia
   MPLにより起こった骨幹部の長軸方向または回旋方向の重度な変形を矯正することを目的として、大腿骨および脛骨の矯正骨切術が報告されています。これらの変形に至る過程は複雑であることから、MPLに対する通常の治療方法としては推奨されず、非常に重度な変形を伴う症例および大型犬に対して考慮する必要があります。

軟部組織の再建術 Soft Tissue Reconstruction

1. 内側大腿膝蓋筋膜の開放 Medial femoropatellar fascial release
   MPL 罹患膝関節において、伸展機構単位内方の筋膜および関節包を切開することにより、膝関節内側における軟部組織の緊張を解除する目的で実施されます。一般的にこの手技は単独で実施することは少なく、他の外科的手技と併用して実施します。
2. 外側大腿膝蓋筋膜の縫縮（強化） Lateral femopatellar fascial imbrication
   MPL 罹患膝関節において、大腿膝蓋関節を整復した段階で、膝関節外側の大腿膝蓋筋膜は余剰状態となっているため、軟部組織の安定度を増すために数種類の方法が報告されています。関節包に関しては、余分な関節包を除去した後に縫合を行うことにより関節包の縫縮を行います。
3. 脛骨内旋制動術 Tibial antirotational suture
   膝関節における脛骨の内旋方向の不安定性を減少させるために、外側腓腹筋頭種子骨と脛骨粗面に作製した骨孔を通過させ、縫合糸（または人工靱帯）を設置する手術方法です。この縫合糸は膝蓋靭帯の下部（膝脂肪体）を通過させ締結することで、大腿骨に対する脛骨の内旋を防ぎ、結果として膝関節の伸展機構の配列が改善されます。
   この手技は大腿脛関節において脛骨の内旋不安定性が大きな症例（すなわち習慣性脱臼、Grade 2まで）に対して適応可能であり、またMPLと前十字靭帯断裂を併発している症例においては、膝関節の前後方向の不安定性に対しても関節外制動術としても機能します。
4. 大腿四頭筋の分離 Release of quadriceps muscle
   MPL罹患症例ではその Grade によって、様々な程度で膝関節伸展機構単位の変位を伴っています。この場合、MPL においては膝関節内側の緊張を解除するために、膝蓋骨に終止している内側の筋肉（内側広筋など）の終止部を膝蓋骨から解離します。

【MPL の予後】

犬および猫の膝蓋骨脱臼に対する外科的治療の予後に関しては、多くの報告で良好とされています。膝蓋骨脱臼のGrade 3 までは一般的に予後は良好と考えられ、これらの患者の成功率は90％以上と報告されています。
術後におけるGrade 1 の膝蓋骨脱臼は約半数の患者において認められますが、通常は再手術の必要はない。犬の大きさは予後に影響せず、大型犬種においても良好な成績が報告されています。膝蓋骨脱臼のGrade 4 に罹患した患者の予後に関する報告は少なく、個々の患者および骨格変形の重症度によりその予後は様々であると推測されます。